Wstrząs anafilaktyczny – co to takiego?

Wstrząs to bardzo ciężka i szybko rozwijająca się reakcja nadwrażliwości organizmu na jakiś czynnik (np. pokarm, jady owadów błonkoskrzydłych), w której występuje szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego zagrażające życiu. Leczenie wstrząsu anafilaktycznego to jak najszybsze podanie adrenaliny w przednio-boczną powierzchnię uda.

Wstrząs anafilaktyczny anafilaksja może mieć charakter alergiczny (np. reakcja w razie uczulenia na alergeny orzeszków ziemnych) lub niealergiczny (np. w razie reakcji na zimno).

Najczęściej pojawiającym się mechanizmem w przebiegu wstrząsu anafilaktycznego jest uczulenie na alergen, co powoduje reakcję IgE-zależną i pobudzenie tzw. komórek tucznych, które wydzielając różne silne substancje (przede wszystkim histaminę i tryptazę) powodują jego szybkie objawy. Inne czynniki mogą co najwyżej bezpośrednio pobudzać komórki tuczne i inne komórki. Czasami nie udaje się odnaleźć przyczyny wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego, który nazywany  jest wstrząsem idiopatycznym.

Układ odpornościowy każdego z nas pełni kluczową rolę w walce z potencjalnie szkodliwymi substancjami zwanych alergenami. Gdy organizm zostaje wystawiony na alergen, komórki organizmu wytwarzają przeciwciała, dążące do zneutralizowania tej substancji. Procedura ta uruchamia szereg reakcji w układzie odpornościowym. Alergie mogą wywołać różne objawy począwszy od łagodnych do umiarkowanych, aż po ciężkie, w tym przypadku anafilaksję, która jest najbardziej poważnym rodzajem reakcji alergicznej.

Rozumienie wszelkich mechanizmów anafilaksji i identyfikacja potencjalnych wyzwalaczy są bardzo kluczowe dla uniknięcia poważnych powikłań. Osoby, które wiedzą, że są narażone na anafilaksję, powinny być zawsze wyposażone w odpowiednie leki, jak adrenalina w zastrzyku (penie), by móc podjąć natychmiastowe działanie w przypadku wystąpienia takiej reakcji. W przypadku podejrzenia przez Nas anafilaksji u kogoś, trzeba bezzwłocznie wezwać pomoc medyczną (999/112), ponieważ czasowa reakcja jest kluczem dla zapewnienia skutecznego leczenia i ochrony zdrowia każdego pacjenta.

Jak często występuje wstrząs anafilaktyczny?

Wstrząs anafilaktyczny występuje u około 1-3% osób częściej u młodych oraz kobiet. Najczęstszymi przyczynami anafilaksji u dorosłych są zażywane leki (34%), pokarm (31%) i jad owadów (20%), u dzieci zaś pokarm (70%), jad owadów (22%) i leki (7%). W około 30% przypadków u dorosłych i w około 15% przypadków u dzieci mimo szczegółowej diagnostyki nie udaje się ustalić głównej przyczyny anafilaksji (anafilaksja idiopatyczna).

Wstrząs anafilaktyczny – objawy

Groźnymi objawami są:

• zawroty głowy
• uczucie osłabienia
• kołatanie serca
• chrypka / kaszel
• nieżyt nosa
• uczucie braku powietrza
• nudności i wymioty, ból brzucha.

Gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego dotyczy  średnio 1/3 chorych (dolna granicą tzw. ciśnienia skurczowego jest 90 mm Hg, u dzieci do 10. roku życia – 70 mm Hg). Skóra w takim przypadku staje się chłodna, blada, spocona. Ostatecznie dochodzi do utraty przytomności, a nawet zgonu (najczęściej spowodowanym silnym obrzękiem „opuchnięciem” tkanek gardła, że dochodzi do zamknięcia krtani i niemożności oddechu).

Chorobami, sprzyjającymi pojawieniu się powikłań wstrząsu anafilaktycznego są natychmiastowa reakcja alergiczna na np. orzeszki ziemne oraz choroby układu oddechowego (zwłaszcza źle leczona astma oskrzelowa u młodych chorych) oraz choroby układu krążenia. Zażywane leki mogą być przyczyną wstrząsu anafilaktycznego (np. stosowane w nadciśnieniu tętniczym tzw. inhibitory konwertazy) lub mogą utrudniać jego leczenie (stosowane w chorobach układu krążenia tzw. beta-blokery).

Objawy wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego

Objawy pojawiają się i mogą różnić się w zależności od osoby i intensywności naszej reakcji i często obejmują następujące układy:

• Skóra: wysypki, świąd skóry, pokrzywka, znaczny obrzęk twarzy, ust i języka, ogólne zaczerwienie.
• Wzrok: podrażnienie i stany zapalne oczu.
• Głowa: silne zawroty głowy, brak kontaktu słowno-logicznego, utrata świadomości.
• Układ oddechowy: trudność z oddechem, duszności, świszczący oddech, silny kaszel.
• Układ sercowo-naczyniowy: znaczny spadek ciśnienia krwi, tachykardia (szybkie bicie serca), bóle w klatce piersiowej.
• Układ pokarmowy: nudności, wymioty, ostra biegunka, bóle brzucha, silne skurcze żołądka.

Objawy zaawansowanej anafilaksji obejmują głównie:

• Głośny świszczący dźwięk zwany stridorem, wynikający ze zawężenia dróg oddechowych i utrudnionego oddychania.
• Szybki, bardzo płytki oddech, a nawet całkowita niemożność oddechu, prowadząca do niedotlenienia organizmu.
• Obecność sinawego zabarwienia skóry wokół ust i języka, w wyniku zaburzeń w dostępie tlenu do krwi.
• Pobudzenie i niepokój, jako reakcja organizmu na nagły stres i zagrożenie życia.
• Nagłe uczucie osłabienia i zawroty głowy, wynikające z niedotlenienia mózgu.
• Możliwość utraty przytomności, jako skutek poważnych zaburzeń w funkcjonowaniu układu krążenia i układu oddechowego.

W przypadku zaawansowanych objawów anafilaksji, każda chwila jest cenna i kluczowa.

Natychmiastowe zadziałanie medyczne i podaż adrenaliny są niezbędne, by zminimalizować ryzyko wystąpienia anafilaksji oraz powikłań i uratować życie osoby doświadczającej tej reakcji alergicznej!

Co należy zrobić w przypadku wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego?

Każdy chory (jego bliscy czy przyjaciele) powinni zostać przeszkoleni w zakresie podawania adrenaliny (a nawet zasad udzielania pierwszej pomocy). Najważniejszą przyczyną śmierci z powodu wstrząsu anafilaktycznego jest znaczne opóźnienie podania adrenaliny do czasu przybycia zespołu ratownictwa medycznego. Jest to bardzo ważny element, gdyż tylko około 10% reakcji anafilaktycznych ma miejsce w placówkach medycznych!

Adrenalina naturalnie wydzielająca się w naszym organizmie w sytuacji zagrożenia czy stresu, silnie go mobilizuje. Mocno kurczy naczynia krwionośnie, dzięki czemu wzrasta ciśnienie tętnicze, zmniejsza się obrzęk tkanek i zmniejsza się wydzielanie substancji zapalnych z komórek tucznych – zatem odwraca skutki wstrząsu anafilaktycznego!

Postępowanie w przypadku wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego

1. Na wstępie należy szybko przerwać narażenie na czynnik, który wywołał wstrząs, np. w przypadku użądlenia usunąć żądło owada.
2. W kolejności pacjent (lub osoba przeszkolona) musi podać adrenalinę domięśniowo (i.m.) w udo
3. Jeżeli posiada przy sobie lek przeciwhistaminowy – chory powinien go przyjąć (ważne, by u osób nieprzytomnych nie podawać tabletek).
4. Ułóż chorego w pozycji leżącej z uniesionymi nogami, zachowaj utrzymywanie kontaktu słownego z chorym
5. Po podaniu adrenaliny natychmiast wezwij pogotowie ratunkowe (112 / 999). Chory nie powinien sam jechać do szpitala samochodem, gdyż może nagle stracić przytomność.
6. Jeśli chory jest sam w domu należy upewnić się, że drzwi są otwarte, zespół ratownictwa medycznego mógł wejść do domu.
7. W razie zatrzymania oddechu (problemu dróg oddechowych) lub krążenia osoba towarzysząca choremu powinna podjąć akcję reanimacyjną, każda zwłoka w oczekiwaniu na przybycie pomocy medycznej oznacza zgon chorego.
8. Każdy przypadek wstrząsu, nawet z niewielkimi objawami, wymaga NATYCHMIASTOWEJ obserwacji w szpitalu – około 8-12 godzin. Szczególnie ciężkie objawy pojawiają się i wymagają przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej terapii.
9. Pacjenci wypisywani do domu powinni otrzymać pisemny plan w razie ponownego pojawienia się objawów wstrząsu, oraz skierowanie na dalszą diagnostykę rozpoznania przyczyn wstrząsu / receptę na adrenalinę i inne leki oraz wpisanie odpowiedniej informacji medycznej przez kierującego. 
   

Rozpoznanie – wstrząs anafilaktyczny

Wstrząs anafilaktyczny anafilaksja rozpoznaje się na podstawie szczególnie szybko przebiegających, gwałtownych objawów połączonych często ze spadkiem ciśnienia tętniczego. Objawy wstrząsu zwykle są tak charakterystyczne, że rozpoznanie wstrząsu anafilaktycznego opiera się na braku żadnych wątpliwości. Niekiedy chory nie zwraca uwagi na to, że np. wymioty i zasłabnięcie po zjedzeniu jakiegoś pokarmu uprzedziła swędząca wysypka (objawy skórne) i ciężką reakcję alergiczną (nawet obrzęk języka). Wstrząs anafilaktyczny można pomylić z innymi chorobami – np. napadem astmy oskrzelowej czy zatruciem pokarmowym. W razie przyjęcia np. leków przeciwhistaminowych objawy ze strony skóry zwiastujące wstrząs mogą być zupełnie nieobecne. Dużo problemów przynosi sprecyzowanie, po jakim czynniku doszło do wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego.

W przypadku wstrząsu anafilaktycznego z reguły nie ma czasu, na pobranie krwi do badań, dzięki którym można potwierdzić jego podejrzenie. Do badań tych należą głownie oznaczenia stężenia histaminy (oznaczone do 60 minut od początku objawów) oraz tryptazy we krwi (jej poziom może być prawidłowy u chorych z alergią pokarmową). Poziom tych substancji może się szybko zmieniać, co utrudnia rozpoznanie wstrząsu, dlatego jego rozpoznanie opiera się głównie na zaobserwowaniu charakterystycznych objawów.

Wstrząs anafilaktyczny – leczenie

Leczenie wstrząsu wymaga przede wszystkim jak najszybszego podania adrenaliny! Dorosłym podaje się domięśniowo 0,3-0,5 mg w rozcieńczeniu 1:1000 w przednio-boczną powierzchnię uda. Nie należy przekraczać jednorazowej dawki 0,5 mg, natomiast można ją powtarzać co około 5-15 min, jeżeli nie widzimy poprawy lub widoczny spadek ciśnienia tętniczego krwi. U większości chorych poprawa stanu ogólnego osiągnięta zostaje po podaniu 1-2 dawek leku.

W leczeniu anafilaksji leki przeciwhistaminowe (np. antazolina czy klemastyna) czy też glikokortykosteroidy (np. metylprednizolon) mają znaczenie drugorzędne i odgrywają rolę głównie w przeciwdziałaniu narastaniu objawów. Leki przeciwhistaminowe znacznie zmniejszają świąd skóry i wysypkę. Glikokortykosteroidy są lekami przeciwalergicznymi, ale działają po kilku godzinach i  zapobiegają głównie nawrotom objawów wstrząsu anafilaktycznego. W leczeniu duszności od strony układu oddechowego spowodowanej skurczem oskrzeli skuteczne są leki krótko działające / leki rozszerzające oskrzela.

W celu przeciwdziałania niedotlenienia organizmu każdy pacjent otrzymuje tlen. Niekiedy w wyniku obrzęku (opuchnięcia) tkanek w gardle może dojść do utrudnienia oddechu grożącego uduszeniem. W takim przypadku lekarz wykonuje intubację (założenie rurki przez krtań do tchawicy umożliwiającą oddychanie). Jeżeli obrzęk jest zbyt duży, to wykonuje się tzw. konikotomię – wkłucie małej rurki bezpośrednio przez skórę szyi do tchawicy. Często przetacza się też dożylnie płyny, aby uniknąć nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego. W razie zatrzymania oddechu lub krążenia lekarz podejmuje akcję reanimacyjną.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

U wielu chorych objawy wstrząsu anafilaktycznego mogą cofnąć się samoistnie (organizm człowieka wydziela wiele substancji, w tym adrenalinę przeciwdziałającą skutkom wstrząsu), u innych dochodzi do jego narastania objawów, a nawet do śmierci (najczęściej w ciągu 5-30 minut od początku objawów – u około 1-3% chorych). W większości przypadków chorzy nie są świadomi, że jakiś czynnik może wywołać u nich wstrząs. W rzadkich wypadkach wstrząs pojawia się u nich po raz pierwszy w życiu, powodując zgon. Chory, którzy przebyli wstrząs anafilaktyczny, mogą prowadzić normalne życie, ale muszą być świadomi, że może ponownie dojść do nawrotu objawów wstrząsu. Nie ma zatem możliwości całkowitego „wyleczenia” oraz przewidzenia ciężkości objawów kolejnego wstrząsu anafilaktycznego!

Anafilaksję, czyli wstrząs anafilaktyczny, mogą wywoływać ciężką reakcję alergiczną różnorodne alergeny, wśród których najczęstsze to:

• Produkty spożywcze: rzechy, skorupiaki, jajka, owoce (np. kiwi, awokado), mleko i pszenica
• Użądlenia owadów: użądlenie osy i pszczoły są częstymi wyzwalaczami reakcji anafilaktycznych
• Naturalny lateks: Latex,  występujący w gumie naturalnej, może wywoływać reakcje alergiczne
• Niektóre leki: antybiotyki, takie jak penicylina, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), np. aspiryna, mogą powodować anafilaksję
• Środki kontrastowe: specjalne barwniki używane w badaniach medycznych, takich jak angiografia, mogą wywoływać reakcje alergiczne
• Znieczulenie ogólne: niektóre osoby mogą doświadczyć reakcji alergicznych na znieczulenie ogólne stosowane podczas procedur medycznych.

Występowanie anafilaksji może być bardziej prawdopodobne u osób, które spełniają pewne kryteria ryzyka, takie jak:

Historia wcześniejszych reakcji aw przypadku wystąpienia anafilaksji: Osoby, które już doświadczyły anafilaksji w przeszłości, mogą mieć większe ryzyko ponownego wystąpienia takiej reakcji.

Alergie lub astma: Osoby, które cierpią na alergie lub astmę są bardziej podatne na wystąpienie anafilaksji, gdyż ich układ odpornościowy może wykazywać większą reaktywność na alergeny.

Niektóre inne stany zdrowotne: Choroby jak mastocytoza, która charakteryzuje się nadmiernym gromadzeniem komórek tucznych, mogą powodować nadmierną reakcję na alergeny, w tym uwalnianie histaminy i innych substancji podczas reakcji alergicznych.

W przypadku osób z ryzykiem anafilaksji ważne, by były one dobrze poinformowane na temat objawów i potencjalnych wyzwalaczy tej reakcji. Wiedza pozwala na szybką identyfikację reakcji anafilaktycznej oraz na odpowiednie działania w celu minimalizowania zagrożenia dla zdrowia i życia pacjenta. Osoby z historią anafilaksji lub wystąpieniem wszelkich ryzykownych czynników powinny dysponować zastrzykiem (penem) z adrenalina i wiedzieć, jak go użyć w przypadku nagłego wystąpienia reakcji. Współpraca z lekarzem specjalistą i regularne badania medyczne są kluczowe dla skutecznego zarządzania ryzykiem anafilaksji i utrzymania zdrowia.

Czynniki wpływające na ciężkość reakcji anafilaktycznej

1. Zewnętrzne:

zależne od alergenu: forma podania alergenu, np. mleko płynne i mleko w formie pieczonego ciasta: dawka i specyfika alergenu, poziom swoistych IgE,

zależne od zachowania pacjenta: narażanie się na ekspozycję na alergen, brak dostępności Epipenu, brak dostępu do medycyny ratunkowej, spożycie alkoholu, stosowanie leków (NLPZ), duży wysiłek po spożyciu alergenu.

2. Wewnętrzne

Aktualna infekcja, astma, schorzenia kardiologiczne, spadek ciśnienia krwi, aktywacja immunologiczna, płeć, wiek, absorbcja z przewodu pokarmowego, możliwości kompensacyjne: immunologiczne, humoralne, naczyniowe (rozszerzenie naczyń krwionośnych).

Przeciwwskazania do stosowania adrenaliny 

Brak jest bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania produktu leczniczego EpiPen w nagłych reakcjach alergicznych. Po przypadkowym wstrzyknięciu produktu pacjenci mogą wymagać leczenia. Należy pamiętać, iż EpiPen zawiera pirosiarczyn sodu, który rzadko u podatnych osób, a szczególnie u osób z astmą w wywiadzie, może spowodować reakcje nadwrażliwości, w tym objawy anafilaktyczne oraz skurcz oskrzeli.

Anafilaksja związana z lekami

Do leków najczęściej powodujących nadwrażliwość należą: penicylina, cefalosporyny, sulfonamidy, aspiryna i inne NLP (niesteroidowe leki przeciwzapalne). Anafilaksja związana z lekami może mieć postać ciężką i zagrażającą życiu jednak występuje ona dość rzadko.

W większości przypadków powstały wstrząs anafilaktyczny spowodowany przyjęciem leku objawia się zmianami skórnymi.

W przypadku podejrzenia anafilaksji związanej z lekami u dziecka należy skonsultować to pilnie z alergologiem. Warto unikać ekspozycji na dany lek i leki, które mogą reagować krzyżowo. Alergolog powinien zlecić testy z krwi lub testy skórne w celu potwierdzenia reakcji alergicznej na podejrzewany lek. W wyspecjalizowanych ośrodkach wykonuje się próbę prowokacji z lekiem podejrzewanym o wywoływanie objawów anafilaksji.

Po potwierdzeniu nadwrażliwości na dany lek, zwykle zaleca się unikanie ekspozycji na dany lek. Lekarz stosuje leki zamienne, które nie powodują nadwrażliwości u danego pacjenta. U niektórych pacjentów prowadzi się odczulanie, jeżeli bezpieczne zamienniki leku nie są dostępne na rynku.

Profilaktyka wstrząsu anafilaktycznego

Zapobieganie wstrząsowi anafilaktycznemu polega głównie na unikaniu wyzwalających go czynników. Wskazana jest edukacja na temat anafilaksji, np. ryzyka nawrotów, czy samodzielnego stosowania zastrzyków. Osoba, która wcześniej przeszła wstrząs, powinna być wyposażona w zastrzyk z adrenaliny i poinformować bliskich o ryzyku wstrząsu, czy jego czynnikach, które mogą go wywołać oraz sposobie postępowania w razie jego wystąpienia. Chorzy powinni być pod opieką alergologa i mieć zawsze przy sobie stosowną informację – wykaz leków, bransoletkę z danymi o czynnikach wywołujących nadwrażliwość.

Czy wstrząs anafilaktyczny może przejść sam?

Nie należy liczyć na to, że ciężka reakcja alergiczna sama przejdzie. Anafilaksja rzadko ustępuje samoistnie bez leczenia – przeciwnie, zwykle szybko postępuje. Zwłoka w podaniu adrenaliny może prowadzić do groźnych powikłań, a nawet zgonu. Sporadycznie zdarzają się łagodniejsze reakcje alergiczne, które nie eskalują do pełnego wstrząsu, ale nie sposób z góry ocenić, czy dana reakcja się zatrzyma. Dlatego każdy przypadek podejrzenia wstrząsu anafilaktycznego wymaga pilnego podania adrenaliny i wezwania pomocy medycznej. Nawet jeśli objawy chwilowo się poprawią, konieczna jest obserwacja, ponieważ czasem po kilku godzinach dochodzi do tzw. reakcji dwufazowej – powtórnego nasilenia objawów, mimo pozornego ustąpienia reakcji.

Jak można zapobiec anafilaksji w przyszłości?

Osoby, które doświadczyły anafilaksji, powinny skonsultować się z alergologiem w celu diagnostyki alergenów sprawczych. Unikanie tych alergenów jest kluczowe w prewencji kolejnych wstrząsów. Pacjent otrzymuje zwykle zalecenie noszenia przy sobie auto-iniektora z adrenaliną oraz bransoletki lub karty informującej o alergii. Warto także poinformować rodzinę, znajomych i współpracowników o swoim ryzyku anafilaksji – tak, by w razie ataku anafilaktycznego mogli szybko udzielić pomocy. Regularne szkolenia z pierwszej pomocy i trening użycia wstrzykiwacza adrenaliny zwiększają szansę na skuteczne działanie w nagłym przypadku.

Wstrząs anafilaktyczny to stan krytyczny wymagający natychmiastowej interwencji. Szybkie rozpoznanie objawów i podanie adrenaliny jeszcze przed przybyciem pogotowia jest często decydujące dla przeżycia pacjenta. Warto pamiętać, że nawet osoby wcześniej niealergiczne mogą doświadczyć takiej reakcji, dlatego szerzenie wiedzy o anafilaksji i jej pierwszej pomocy jest niezwykle ważne. Dzięki opanowaniu powyższych zasad – rozpoznawania objawów, właściwej pozycji poszkodowanego oraz szybkiego podania adrenaliny – każdy z nas może uratować życie osoby w wstrząsie anafilaktycznym.